Предложена реформа нью-йоркского Медикейда (прождолжение)

Федеральное правительство оплачивает 50% общих затрат на Медикейд, остальная половина расходов разделена между штатом и регионами (Сити и графствами). Такая громоздкая структура крайне неэффективна, она не позволяет контролировать выполнение бюджета программы и увеличивает административные затраты. Штат должен сосредоточить полное управление и ответственность за реализацию программы Медикейд в своих руках, а также все расходы по Медикейду, освободив от них бюджеты регионов.

Реформа Медикейда, считает Р. Равич, должна быть проведена в первую очередь по таким направлениям, как долговременный уход и лечение (long­term care), nursing homes и медуслуги для группы «двойников» (dual eligible), т.е. клиентов Медикера и Медикейда. Эти категории пациентов составляют всего 15% клиентов программы, однако на них приходится почти половина всего бюджета Медикейда.

В частности, предложено перевести этих пациентов с нынешней повизитной оплаты оказываемых им услуг (fee­for­service) на систему управляемого здравоохранения (managed care), что, по мнению заместителя губернатора, сократит затраты и улучшит качество медобслуживания. Многие эксперты считают, что таким образом можно несколько удешевить медуслуги, но это сильно затруднит доступ бедных стариков к медицине. К счастью для этих пациентов, принятие такого решения в компетенции федеральных властей, а не штата, поэтому вряд ли оно состоится.

Нью­йоркские власти уже много лет безуспешно добиваются от правительства увеличить долю федерального вклада в расходы по Медикейду, так называемый показатель FMAP (Federal Medical Assistance Per­centage). Он рассчитывается по формуле, установленной законом и основанной на доходе на душу населения в каждом штате. Поскольку этот доход в нашем штате сравнительно высок по сравнению со средним по стране, то Нью­Йорк получает из центра минимальный процент возмещения медикейдных затрат – на уровне 50%, тогда как средний по стране FMAP составляет 57%. Между тем, правительство не учитывает, что в нашем штате стоимость жизни одна из наиболее высоких, самая дорогая медицина и транспорт, большой процент населения, живущего ниже черты бедности, поэтому нынешний показатель FMAP не отражает реальные нужды Медикейда.

Значительную нагрузку на бюджет штата оказывает такой фактор, как действующая система возмещения госпиталями и врачами вреда, допущенного в результате медицинских ошибок (medical malpractice awards). Необходимо законодательно ограничить сумму неэкономического ущерба, сократить стоимость этой страховки для докторов, особенно специалистов, разработать систему поощрения добросовестных врачей, заботящихся о безопасности пациентов.

Уже много лет администрации города и штата пытаются изменить положения штатного закона, дающего право состоятельным людям пользоваться Медикейдом, заблаговременно укрыв свои ресурсы.

В федеральном законодательстве действует норма (“transfer of assets rule”), устанавливающая ответственность заявителей/получателей Медикейда за неправомерную передачу, отчуждение (трансфер) ресурсов для их сокрытия или уменьшения с целью приобретения права на покрытие Медикейдом своих медицинских расходов при госпитализации или пребывании в nursing home. Учитываемый срок такого трансфера исчисляется за прошлые 5 лет до подачи заявления на Медикейд.

При этом федеральный закон позволяет штатам применять это правило по своему усмотрению при других видах медобслуживания. В штате Нью­Йорк правило о трансфере и наказание за передачу имущества не применяется в случаях получения регулярного, обычного Медикейда (Community Medicaid), включая амбулаторное лечение (outpatient care), уход на дому (home care), госпитальную неотложную помощь (acute hospital care). Так, человек может передать своим детям $1 млн сегодня, а завтра ходатайствовать о предоставлении ему Community Medicaid или home care по бедности.

В докладе предложено закрыть и другую лазейку для укрытия средств. По общему правилу, когда оба супруга подают заявление на Медикейд, то доходы и ресурсы обоих подлежат учету. Несколько иначе решается этот вопрос, когда заявителем является только один из супругов. В нашем штате действует уникальная правовая норма, называмая «spousal refusal», которая позволяет вполне обеспеченным людям поместить супруга в госпиталь или nursing home за счет Медикейда, подписав отказ оплачивать эти расходы. При этом орган Медикейда не вправе отказать супругу­пациенту в покрытии, в таком случае учету подлежат доходы и ресурсы только лечащегося супруга.

Правда, закон предоставляет агентству право взыскать с такого супруга­«отказника» все свои расходы через семейный суд (Family Court), однако этот закон приводит немало уважительных причин, которые позволяют ловкому ответчику избежать материальной ответственности, что на практике происходит достаточно часто.

Продолжение следует