Создать ответ 
 
Рейтинг темы:
  • Голосов: 0 - Средняя оценка: 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Новая жизнь детской медстраховки

Автор Сообщение
VasyaPetrov Не на форуме
Администратор
*******

Сообщений: 132
Зарегистрирован: 22.06.2009
Рейтинг: 0
Сообщение: #1
Новая жизнь детской медстраховки
4 февраля 2009 года президент Б.Обама подписал новый Закон об утверждении на новый срок федеральной программы детского медицинского страхования SCHIP (The Children's Insurance Program Reauthorization Act of 2009 - CHIPRA). Закон существенно увеличивает полномочия штатов в обеспечении бенефитами миллионов детей, не имеющих страховки, предусматривает меры по облегчению доступа к медицине, улучшению качества лечения детей и расширению видов покрываемых медуслуг.

Закон продлил действие программы Children's Insurance Prog-ram (CHIP) в её обновлённом варианте на следующие четыре с половиной года - с1 апреля 2009 по 30 сентября 2013 года, Законодатели убрали из прежнего названия программы (State Children's Health Insurance Program - SCHIP) первое слово и букву ("State - S"), теперь она именуется Children's Insurance Program (CHIP), как, кстати сказать, она изначально именовалась в Нью-Йорке.

Федеральная программа SCHIP была принята республиканским Конгрессом и подписана президентом-демократом Б.Клинтоном в 1997 году, выделенные на неё фонды составляли $40 млрд. на 10 лет (1998 - 2007 гг.).

Основной задачей программы было обеспечить медицинское прокрытие детей из малоимущих семей, доход которых превышает лимиты Медикейда, но недостаточен для покупки частной индивидуальной или групповой страховки. Право на программу получили дети, чей семейный доход не превышал 200% федерального уровня бедности (FPL). Закон однако разрешал отдельным штатам увеличивать этот лимит с учётом стоимости жизни в данном регионе. Например, в Массачусетсе и Нью-Джерси в прошлом году действовал «проходной балл» в 300% FPL, а в Нью-Йорке с осени он составлял уже 400%, хотя эта прибавка оплачивалась из бюджета штата.

До настоящего времени программа SCHIP (как и Медикейд) существенно ограничивала медбенефиты для детей в статусе легальных иммигрантов - они получали такое право только после 5 лет проживания в стране. Исключение составляли несколько штатов (включая Нью-Йорк), где покрытие детям-иммигрантам из малообеспеченных семей полагалось за счёт бюджета штата.

В первый же год функционирования программы SCHIP в неё включилось по стране около 350 тысяч незастрахованных детей, через 10 лет она охватывала уже 7.1 млн. детей и 700 тысяч взрослых людей в возрасте до 65 лет, сократив число незастрахованных детей на четверть.

Ожидается, что обновлённая программа CHIP обеспечит медициной более 11 млн. детей, охватив более 4 млн.детей дополнительно.



После истечения первоначального срока действия программы SCHIP в 2007 году, она была временно продлена до марта 2009 года. В течение этих двух последних лет законопроекты о переутверждении SCHIP неоднократно в разных редакциях принимались обеими палатами Конгресса и так же регулярно подвергались вето президентом Д. Бушем, как чрезмерно либеральные и противоречащие её назначению - обеспечить доступ к медицине детям из бедных семей.

На церемонии подписания Закона CHIPRA президент Обама заявил, что рассматривает расширение бенефитов на детей как первый взнос, "downpayment" в обещанную им будущую систему универсального здравоохранения для всех американцев.

Закон CHIPRA особенно своевременнен в условиях затяжного экономичесокго кризиса. По расчётам специалистов, каждый 1% повышения уровня безработицы увеличивает число клиентов Медикейда и CHIP на 1 млн. (600 тысяч детей и 400 тысяч взрослых), увеличивает расходы на эти программы на 1% в сумме $3.4 млрд (в том числе $1,4 штатных затрат), а также влечёт прирост числа безработных на 1.1 млн. человек. В период нынешней рецессии ситуация с медицинскими бенефитами может стать ещё хуже: во-первых, в отличие от Медикейда, который гарантирует покрытие всем лицам, соответствующим его финансовым и категорийным требованиям, без ограничения суммы федеральных фондов, программа CHIP финансируется в виде блок-гранта. Когда это сумма будет исчерпана, многие новые дети не смогут получить бенефиты и их придётся включать в список ожидания. Во-вторых, всякий раз, когда наступают трудные времена, штаты вынуждены ужесточать критерии и сокращать услуги, чтобы снизить бюджетные расходы на медицину. Нынешний кризис сократил доходы практически всех штатов и одновременно увеличил число людей, имеющих право на государственную помощь, включая Медикейд и CHIP.

Ниже мы рассмотрим ключевые положения нового Закона, многие из которых нуждаются в последующих разъяснениях и инструкциях федеральных ведомств.

Финансирование программы CHIP. Закон выделил штатам дополнительно значительные финансовые ресурсы на реализацию программы, внёс важные изменения в формулу расчёта выделяемых каждому штату фондов. Общая сумма ассигнований на период с 1 апреля 2009 года по 30 сентября 2013 года составит $68,9 млрд, в том числе, в 2009 год - $10,5 млрд., 2010- $12,5 млрд., в 1011 - $13.6 млрд., 2012 - $14.9 млрд., 2013 - $17.4 млрд.

В целом эти фонды на $32,8 млрд. превышают сумму, за*ированннную на эти годы предыдущей администрацией. Закон предусматривает, что этот прирост будет профинансирован в основном за счёт увеличения федерального акцизного налога на сигареты из расчёта 62 цента на пачку при полном акцизе в $1.01 на пачку, а также повышения акциза на другие табачные изделия.

Федеральное правительство оплачивает штатам от 65 до 83% их расходов по программе CHIP. Общая сумма ассигнований будет разделена между штатами в соответствии с новой законодательной формулой. Прежде доля штатов определялась по соотношению числа незастрахованных и застрахованных малоимущих детей и не учитывала реальные затраты штата, в результате у некоторых штатов нехватало средств на детскую медицину, а у других фонды оставались неиспользованными.

По формуле, установленной Законом CHIPRA, деньги штатам выделются в основном исходя из их реальных нужд и расходов на детские медицинские бенефиты. В результате, например, штат Нью-Йорк получит на 2009 год фонды на программу в сумме $391,2 млн., вместо предусмотренных ранее $355,6 млн.

Включение в программу CHIP детей без страховки, но имеющих на неё право. Согласно многим авторитетным исследованиям, около 6 млн. американских детей, не имеющих медицинской страховки, имеют право на Медикейд или CHIP, но по разным причинам лишены доступа к медицине. Многие из них рождены в США в семьях нелегальных иммигрантов и, как граждане, могут получить бенефиты, но их родители стараются избегать каких-либо контактов с властями. В других случаях родители просто не знают о своих правах или не желают связываться с бюрократической процедурой.

Закон CHIPRA предусматривает для штатов существенные материальные стимулы в сочетании с расширенными полномочиями, которые призваны устранить все препятствия к получению детьми медуслуг. В частности, штаты получат добавочные денежные бонусы и гранты за успешное включение таких детей в программу; штаты обязаны теперь предоставлять детям право на программу в течение 12 месяцев, независимо от изменений в их материальном положении; штаты могут отменить тест на ресурсы и явку на личное интервью при рассмотрении заявления или его переутверждении, а также ряд других льгот.

Прежнее федеральное законодательство требовало от граждан-детей, подающих заявление на Медикейд или CHIP, обязательного предъявления паспорта или сертификата о гражданстве и только после этого они могли получить покрытие. Новый Закон отменил эти правила, он разрешил штатам с 1 января 2010 года предоставлять медбенефиты просителям на основании их заявления о гражданском статусе, данном под присягой, и предъявления номера Social Security. В спорных случаях агентство вправе затребовать нужные документы.

Дети, рождённые матерями, получающими Медикейд (включая "Emergency Medicaid"), автоматически получают бенефиты на 1 год и освобождаются от подтверждения гражданского статуса.

Закон увеличивает размеры расходов штатов на переводческие услуги для детей, чей английский не является родным языком

Расширение права на программу CHIP для детей и беременных женщин. В 2007 году в США проживало около 80 млн. детей, около 40% из них - в бедных и малоимущих семьях (т.е. с годовым доходом менее 200% уровня бедности). Примерно 20 млн. детей находились на программах Медикейд и SCHIP, а около 9 млн. не имели никакой медстраховки. В основной массе это дети- легальные иммигранты, прожившие в США меньше 5 лет, дети из семей с доходом выше допустимого лимита, а также дети, родившиеся в США в семьях нелегальных иммигрантов.

Новый Закон сохранил за штатами их полномочия устанавливать допустимые лимиты дохода для включения в программу, одновременно предоставив дополнительные возможности для покрытия беременных женщин и детей в статусе легальных иммигрантов. Раньше штаты могли включать в программу беременных женщин с разрешения Минздрава, теперь такого разрешения не требуется. Бенефиты распространяются на весь период беременности и в течение 60 дней её окончания при лимите дохода не более 185% уровня бедности (в текущем году это $2246 в месяц на двоих)

Закон CHIPRA поднял общеустановленный лимит семейного дохода для клиентов программы с прежних 200% уровня бедности до 300%, а для двух штатов (Нью-Йорк и Нью-Джерси) - выше 300%. Это означает, что на таком уровне штатам будет компенсироваться из федерального бюджета их доля расходов на программу (так называемый, matching rate).

Одним из главных возражений республиканцев против нового билля было то, что CHIPRA повышает лимит дохода до 300% уровня бедности. При доходе в $66150 в год, считают они, семью из 4 человек никак нельзя считать бедной, особенно учитывая, что средний годовой доход такой семьи по стране составляет $50233. Таким образом, программа покрывает семьи из среднего класса, которые в состоянии купить частную страховку. Это, по мнению оппонентов, противоречит первоначальной цели программы, предназначенной для помощи малообеспеченным семьям. Противники билля не учитывают здесь один важный фактор: по расчётам экспертов, нынешние 300% уровня бедности в денежном выражении нисколько не выше, чем 200% FPL в 1997 году, когда вводилась программа SHIP, если учесть инфляцию, удорожание медицины и рост стоимости медстрахования за этот период.

Прежнее федеральное законодательство запрещало штатам предоставлять легальным иммигрантам бенефиты за счёт федеральных фондов в течение первых пяти лет проживания их в стране в этом статусе. Некоторые штаты (включая Нью-Йорк) давали им такое покрытие, но только из штатного бюджета. Новый Закон предоставил штатам право обеспечивать покрытие по федерально-штатному Медикейду и CHIP детям и беременным женщинам, постоянным законным жителям США (обладателям грин-карты), не требуя от них пятилетнего срока ожидания.

Очень важно, что отныне эти затраты на медбенефиты не считаются долгом спонсора иммигранта и доход спонсора не учитывается при их предоставлении.

Закон сохранил запрет на предоставление Медикейда и CHIP за счёт федеральных фондов нелегальным иммигрантам и разработал на этот случай специальную процедуру, но оставил такое право за штатами за счёт их средств.

Покрытие родителей и взрослых людей. В своё время некоторые штаты получили от Минздрава разрешение предоставлять покрытие по программе CHIP родителям детей и другим взрослым лицам (обычно это дедушки и бабушки-опекуны, а также беременные женщины). В 2005 году эта практика была прекращена, однако до последнего времени по стране программа CHIP всё ещё продолжала покрывать более 700 тысяч взрослых людей. Новый Закон запретил Минздраву впредь давать такие разрешения и потребовал прекратить бенефиты до января 2010 года для взрослых клиентов (кроме беременных женщин) и до октября 2011 года - для родителей.

Расширение бенефитов и помощи в оплате страховых взносов. Закон включает несколько новых положений, позволяющих штатам предоставлять субсидии детям на оплату взносов по мед страховке, спонсируемой работодателями, если дети, имея право на CHIP, остаются на рабочей страховке. Закон потребовал от штатов существенно улучшить качество и увеличить круг детских медуслуг, в частности, с 1 октября 2009 года штаты обязаны включать в свои программы CHIP зубоврачебные услуги для детей, а также обеспечивать ими детей в тех случаях, когда родительская рабочая страховка не покрывает услуги дантиста.

Программа СHIP в Нью-Йорке. В 2007 году в нашем штате проживало 4,7 млн. детей, из них около 60% имели медстаховку по работе родителей, 2,5% - частную индивидуальную, 32,3% - были включены в программы Медикейд и СHIP. Более 9% нью-йоркских детей не имели никакой страховки, правда, это несколько меньше, чем в среднем по стране, где таких детей было 11,7%.

Нью-Йоркская программа Child Health Plus в январе 2009 года покрывала 375 тысяч нью-йоркских детей. Многие из них впервые получили бенефиты благодаря тому, что с 1 сентября 2008 года власти штата подняли пропускной лимит в программу с 250% до 400% федерального уровня бедности.

Если до принятия Закона CHIPRA прирост клиентов за счёт смягчения лимита финансировался полностью за счёт штатного бюджета, то теперь большая часть этих расходов легла на правительство.

Управление здравоохранения штата Нью-Йорк (Department of Health - DOH) задействовало в штате две страховые программы для детей: Child Health Plus А или Children's Medicaid и Child Health Plus В.

Обе программы СHPlus в Нью-Йорке обслуживают около 3 тысяч первичных докторов и 9 тысяч специалистов, сеть включает в себя 320 медицинских центров, 1900 частных офисов и 60 госпиталей и клиник.

Программы Child Health Plus/Medicaid от Child Health Plus В раличаются по трём главным компонентам: допускаемый лимит дохода пациента, его иммиграционный статус и объём покрываемых услуг.

Финансовые требования первой программы строже, чем второй, поэтому дети, чей семейный доход выше лимитов Медикейда, могут получить СHPlus В.

Кроме того, Child Health Plus/Medicaid требует от детей наличия соответствующего иммиграционного статуса, тогда как СHPlus В - нет, она обслуживает детей независимо от того, легально или нелегально они находятся в стране.

Хотя СHPlus В допускает более высокий уровень дохода, но предусматривает выплату клиентом месячных взносов и ограничивает объём услуг.

СHPlus А покрывает следующие медицинские услуги: визиты к врачу и дантисту, госпитальное лечение, лекарства, услуги по *ированию семьи, родовые услуги, лечение болезней глаз и ушей, очки и ушные протезы, медицинские приспособления (например, костыли, механические кресла), медуслуги на дому, пребывание в nursing home, лабораторные тесты и рентген, транспортные услуги для медицинских визитов.

Большая часть этих услуг покрывается также СHPlus В, хотя и с существенными ограничениями. Так, СHPlus В разрешает меньше посещений специалистов, не покрывает услуги ортодонта, долговременный уход за хроническими больными, такими как nursing home, hospice, home care. Кроме того, не предоствляются транспортные услуги (кроме скорой помощи), медицинские приборы и др.

Клиенты СHPlus А обычно включаются в систему управляемого здравоохранения (managed care), при которой все медуслуги оказываются через первичного врача (primary care physician - PCP), которого клиент может выбрать сам из предлагаемого списка. Если ребёнок не включён в * managed care, его можно вести к любому провайдеру, принимающему СHPlus А. Для получения услуг клиент пользуется карточкой Медикейда и карточкой страхового *а (если он включён в систему managed care).

Клиент вправе заменить страховой * в течение 90 дней со дня включения в него, после этого срока - только через 9 месяцев. Однако по желанию клиента, он может заменить доктора дважды в течение года.

Клиентам СHPlus А гарантировао покрытие в течение одного года, даже если их доход превысит лимиты, тогда как участники СHPlus В обязаны сообщать в офис об изменениях в своем материально положении, после чего могут утратить покрытие.

Клиенты СHPlus В включаются в *ы managed care в обязательном порядке, запросить бланк заявления можно по телефону 1-800-522-5006. После включения в страховой *, клиент получит по почте руководство о правилах данного страхового *а, список врачей, госпиталей, медцентров, дантистов и аптек, которые родители могут выбрать для своего ребёнка., а также карточку, которой следует пользоваться для получения медуслуг. Переход из одного *а в другой может иметь место в любое время, здесь нет 9-месячного ограничения, как в программе СHPlus А.

Заявления на детскую страховку принимаются в офисах Медикейда или специализированных организациях, базирующихся в общественных центрах (т.н. Facilitated Enrollers), адреса которых можно узнать по телефону 1-800-698-4KIDS (1-800-698-4343).

Начиная со 2 февраля 2009 года на текущий год установлены следующие лимиты семейного дохода в месяц для получения права на программу СHplus А (Medicaid): для ребёнка до 1 года и беременной женщины - 200% официального уровня бедности или $1805 на одного и $2428 на двоих, $3052 - на троих, на каждого следующего - $623; для ребёнка от 1 до 6 лет - 133% уровня бедности - $1200 на одного и $1615 - на двоих, $2029 - на троих, на каждого следующего - $415; для ребёнка от 6 до 19 лет - 100% уровня бедности - $903 на одного, $1214 на двоих, $1526 - на троих, на каждого следующего - $312. Следует иметь ввиду, что беременная женщина учитывается как два человека.

С 1 апреля 2009 года действуют следующие лимиты семейного дохода в месяц для получения ребёнком права на программу СHplus В:

бесплатное страховое покрытие - 160 % официального уровня бедности - $1443 на одного и $1942 для двоих, $2441 - на троих, на каждого следующего - $499;

с выплатой взносов в размере по $9 за ребёнка, но не более $27 на семью, при доходе в размере 222% уровня бедности - $2004 на одного и $2696 - на двоих, 3388 - троих, на каждого следующего - $692;

с выплатой взносов по $15 на одного ребёнка, но не более $45 на семью; при доходе до 250% уровня бедности - $2257 на одного, $3036 на двоих, $3815 - на троих, на каждого следующего - $780;

с выплатой взносов по $20 на одного ребёнка, но не более $60 на семью; при доходе до 300% уровня бедности - $2708 на одного, $3643 на двоих, на каждого следующего - $935;

с выплатой взносов по $30 на одного ребёнка, но не более $90 на семью; при доходе до 350% уровня бедности - $3159 на одного, $4250 на двоих, $5341 - на троих, на каждого следующего - $1091;

с выплатой взносов по $40 на одного ребёнка, но не более $120 на семью при доходе до 400% уровня бедности - $3610 на одного, $4857 на двоих, $6104 - на троих, на каждого следующего - $1247;

при доходе свыше этих сумм (400% уровня бедности) семья оплачивает полную сумму взносов, которая зависит от конкретного страхового *а, выбранного данным клиентом.

Обе детские программы не предъявляют требований к размеру ресурсов клиента и не предусматривают добавочных платежей (co-payments).

Для получения этих страховок ребёнок в обязательном порядке должен быть жителем штата Нью-Йорк.

Программа СHPlus А предоставляется всем гражданам США и легальным иммигрантам (владельцам грин-карт), в то время как СHPlus В, это следует подчеркнуть, не требует никакого иммиграционного статуса, т.е. эту страховку могут получить даже нелегальные дети-иммигранты, если они соответствуют другим критериям программы.

При подаче заявления необходимо представить документы, удостоверяющие личность ребёнка, его место жительства и возраст, доход семьи, для СHPlus А - надлежащий иммиграционный статус.

Ресертификация (повторное рассмотрение права на программу) происходит через год после её предоставления, в зависимости от возраста ребёнка и дохода семьи решается вопрос о продолжении или прекращении программы.

Утрата страховки СHPlus А возможна в следующих случаях: ребёнку исполнилось 19 лет, доход семьи превысил установленные лимиты (но и тогда страховка сохранится в течение года), ребёнок имеет другую медицинскую страховку, ребёнок более не проживает в штате Нью-Йорк. Если ребёнок в пределах штата переехал в местность, не покрываемую прежним страховым *ом, то он может быть включён в *, работающий в этом месте.

Апеляционные права клиента СHPlus А такие же, как у клиента регулярного Медикейда: в случае возникновения проблем с пользованием страховкой он имеет право затребовать конференцию в местном офисе Медикейда. В случаях несогласия с решением агентства, клиент СHPlus А может также назначить Fair Hearing, позвонив по телефону1-800-342-3334 или направив жалобу по адресу: New York State OTDA, Office of Administrative Hearings, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201.

Иначе решаются вопросы обжалования для участников программы СHPlus В: клиент, не согласный с действиями своего страхового *а (например, трудности с назначением визита к врачу-специалисту, отказ в определённом виде лечения или операции и пр.), может обжаловать их только в порядке, предусмотренном этим *ом (grievance rules).

Как правило, первый такой шаг в процедуре обжалования для клиентов СHPlus В - звонок в отдел обслуживания этого *а, если это не решило проблему, - звонок вышестоящему должностному лицу («супервайзеру»).

Порядок подачи жалобы и телефон должен быть указан в руководстве (Member Handbook), которое выдается каждому клиенту *а. В случае отказа, страховой * обязан дать клиенту письменный ответ на его жалобу с объяснением причин отказа и разъяснением дальнейшего порядка обжалования. Апелляция может быть подана в течение 60 дней со дня получения ответа, рассматривает её всё тот же страховой *.

Последняя апелляционная инстанция для клиентов СHPlus В - Управление страхования штата (State Insurance Department). Это независимая от страховых компаний организация, куда следует обращаться не позднее 45 дней после отказа страхового *а. Обычно форму жалобы предоставляет пациенту сама страховая компания в своём ответе, если же этой формы не прислали, то её можно запросить по телефону 1-800-8882.

Подробную информацию о праве на обе программы Child Health Plus, покрываемых услугах и местных страховых агентствах можно получить по горячей линии 1-800-698-4543.

Управление здравоохранения штата Нью-Йорк (NYS Department of Health) предоставляет информацию обо всех программах медицинского страхования малообеспеченных родителей и детей по телефону 1-800-552-5006.
05.08.2009 04:00
Найти все сообщения Цитировать это сообщение
Создать ответ 


Похожие темы
Тема: Автор Ответов: Просмотров: Посл. сообщение
  Новая медицинская программа в Нью-Йорке rusrek_v 0 4951 20.10.2010 08:08
Посл. сообщение: rusrek_v

Переход:

Последние сообщения